ОБРАЗЕЦ

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

№ ___ от «___»____________20___ г.

Мы,  нижеподписавшиеся  граждане, голосуем за образование территориального общественного самоуправления в следующих границах _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                       (указать границы территории) 

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(для лиц в возрасте 16 лет - дата и месяц рождения)	Адрес места
жительства	Подпись
и дата ее
внесения	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					

Подписной лист удостоверяю ___________________________________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество сборщика подписей, год рождения)
_____________________________________________________________________________________
(адрес места жительства) (собственноручная подпись и дата)
Председатель инициативной группы (или член ТОС) _____________________________________
                                                                       (Ф.И.О.) (дата) (подпись)